DRGs支付背景下医院药占比控制路径分析
摘要
随着中国医疗支付制度的改革不断深化，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）作为一种按病种分值支付的方式，已在全国多个地区试点实施，对医疗机构服务行为和资源配置方式带来了深刻影响。在DRGs支付模式下，医院在限定支付范围内提供治疗服务，药品费用成为压缩空间的重要组成部分。药占比作为衡量医院药品支出占总医疗费用比例的核心指标，面临新的控制压力和路径调整。本文以DRGs改革为背景，系统梳理药占比控制的政策演进与理论依据，结合X省某三甲医院的实证数据，分析其药占比变动趋势与结构变化，并从制度建设、药品管理、信息支持、临床协同等角度提出切实可行的控制路径建议。研究发现，药占比控制不仅是成本压缩的技术问题，更关系到医院服务模式、药学转型和绩效考核体系的再构建。
关键词：DRGs支付；药占比；医院成本控制；药品管理；医保支付制度
第一章 绪论
1.1 研究背景
近年来，我国医疗服务体系持续深化改革，医保支付方式从按项目付费逐步向按病种、按人头、按服务单元付费转型。自2019年国家医保局启动DRGs付费国家试点以来，多地公立医院进入改革阵地，标志着医院由“重收费、轻质量”向“控成本、提效率”转型的深刻变革。在此背景下，药品支出控制被置于更加突出的位置。
药占比，即药品费用占总医疗费用的比例，是国家监控医疗支出、考核医院绩效的重要指标。在传统支付模式下，医院通过药品加成获取收入，导致药占比长期居高不下。而DRGs实行总额控制、按病种定价，超支自负、节余归己，使得药占比过高不仅影响医保结算，更削弱医院经济效益与临床质量。因此，探索在DRGs框架下药占比的控制路径，具有重要的现实意义与理论价值。
1.2 研究目的与意义
本研究旨在：
梳理DRGs支付制度对医院药品支出的制度约束；
分析药占比控制的基本逻辑与关键路径；
结合实际医院案例，挖掘实践中的操作难点与应对策略；
提出优化药占比控制的系统对策建议。
该研究不仅有助于医院适应DRGs改革压力，也有助于医保政策优化、药学服务转型以及合理用药制度建设。
第二章 DRGs支付制度与药占比控制的理论基础
2.1 DRGs支付制度简介
DRGs是一种基于疾病诊断、治疗过程、资源消耗等因素，将患者归类为若干病种组，并据此进行定额付费的医保支付制度。其核心理念是“同病同价、按组付费、控费提效”，通过疾病分类标准化、支付标准统一化，实现医疗费用的可预测性与医保支出的可控性。
2.2 DRGs对医院成本结构的影响机制
在DRGs支付机制下，医院将不再依赖项目计价、药品加成获取利润，而是必须在限定的病组支付标准内进行成本核算与服务优化。药品作为诊疗成本的重要组成，其比例直接决定了医院盈利空间。因此，药品支出控制成为医院应对DRGs付费的必然选择。
2.3 药占比的内涵与政策演进
药占比最早在2000年被纳入医院绩效考核，2015年《公立医院改革试点方案》明确提出控制药占比不超过30%。在后续医保支付制度中，药占比作为合理用药和成本控制的重要参考指标，被逐步固化为考核约束机制。2021年DRGs绩效评估系统中，药占比指标权重进一步提升。
2.4 药占比控制的理论模型
药占比的控制涉及“成本-收益-服务质量”三维平衡关系，本文采用“成本最优化模型”与“药学管理转型理论”分析控制路径的可能性。具体路径涵盖采购价格压缩、临床合理用药、药占比绩效激励、信息辅助决策等方面。
第三章 医院药占比控制的现状与问题分析——以X省某三甲医院为例
3.1 医院概况与DRGs改革背景
X省某三甲医院自2021年纳入DRGs省级试点，全面推进按病组付费改革，药占比控制被列为核心改革任务之一。医院成立专门的成本控制与药事管理小组，逐步推进集中采购、合理用药审核等制度。
3.2 药占比变化趋势分析（2020–2023年）
从数据来看，2020年医院药占比为38.2%，到2023年降至27.4%，整体呈下降趋势。其中，住院药占比下降尤为明显，门诊药占比降幅有限。抗菌药物、营养支持类药品使用频率下降明显，部分科室如内分泌、骨科等药占比仍偏高。
3.3 药品支出结构优化分析
实施DRGs后，医院药品种类数减少15.8%，抗生素使用率下降12.4%。高价药比例略有下降，但存在部分新特药费用集中化问题。通用名采购比例提升，进口替代进展明显，但医生用药偏好依然制约成本控制效果。
3.4 药占比控制中存在的问题
医保支付约束压力与临床治疗需求之间存在张力；
部分科室控药意愿不足，考核机制缺乏激励；
合理用药制度执行力不强，临床路径覆盖不全；
信息系统未实现药品使用实时分析，辅助决策支持薄弱。
第四章 DRGs支付背景下医院药占比控制的路径分析
4.1 加强药品精细化管理体系建设
推动医院建立多部门联动的药品管理委员会，明确药占比控制责任归属。细化药品目录管理、超限预警机制和风险药品使用审批流程，实现精细化、分层级控制。
4.2 推进药品集采机制深化与落地
强化国家集中带量采购和医院内部议价机制的联动，推进“统筹采购—临床反馈—绩效分析”三维集采闭环。对重点高值药、抗肿瘤药物等设立专项成本跟踪制度。
4.3 构建以合理用药为导向的临床服务体系
加强药师进科室制度，推动多学科用药协同。制定并动态更新重点病种临床用药路径，设立合理用药干预点，开展处方审核与用药回顾评价（MUE）项目，实现“处方前审、事中控、事后评”。
4.4 构建药占比联动绩效考核机制
将药占比控制与科室绩效、医生收入和用药合规挂钩，建立奖惩明确的绩效反馈模型，强化责任意识。推动建立按病种成本核算制度，以DRGs结余分享机制倒逼药品费用管控。
4.5 建立智能辅助决策信息平台
推动HIS、药品、成本、DRGs分组系统联动，开发药品费用占比实时监控模块。引入AI智能预警系统，对药占比超标、临床路径偏离等行为进行自动识别与提醒，辅助管理者精准决策。
第五章 政策建议与保障机制构建
5.1 健全医保支付协同机制
建议医保部门完善DRGs权重调整机制，动态更新价格基准，避免价格失真。建立“药品成本与支付权重动态联动机制”，引导医院合理配置药品结构。
5.2 完善医院内部治理机制
医院应建立“党委领导+院长主责+药事牵头+科室协同”的药品费用治理体系，将药占比作为年度预算与绩效目标的重要组成部分，推动治理体系与能力现代化。
5.3 强化药学服务能力支撑
支持药师转型临床服务，提升处方审核、用药教育、药物经济评价能力。推动药学信息建设，实现从药品配送到用药监控的闭环服务。
5.4 引导临床医生参与与转变认知
通过制度激励与文化建设，引导医生由“用药主动者”转向“成本共担者”，鼓励参与药品遴选、成本核算与合理用药培训，形成药占比控制共同体。
第六章 结论与展望
6.1 研究结论
在DRGs支付制度背景下，医院面临药品费用控制与临床治疗保障的双重压力。本文通过政策梳理与医院案例实证分析发现，药占比控制必须依托精细化管理、合理用药引导、绩效激励与信息支持多维联动方可取得成效。合理药占比不应成为一项“控制任务”，而应内嵌于医院成本治理与服务模式再造中。
6.2 研究展望
未来随着DRGs支付的持续推进，药占比管理将进一步走向规范化、智能化和绩效导向化。国家医保局和医院需共同推动医保支付规则与医院内部管理深度融合，探索DRGs下药品总量控制与结构优化的协同机制。建议开展多中心横断研究，构建更具普遍性和可推广性的药占比控制模型。
